Инновационная деятельность

28.07.2017

Индивидуальная программа социального сопровождения семьи с детьми



Ф.И.О. заявителя (законного представителя):_________________________________________________________________

Дата раождения:_________________________________________________________________________________________

Адрес мест жительства (почтовый индекс, город/район, улица, дом, квартира):____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Адрес места работы (почтовый индекс, город/район, улица, дом/строение):_______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактны телефоны (моб., дом., раб.)______________________________________________________________________

E-mail:_________________________________________________________________________________________________

Куратор семьи (Ф.И.О., должность, отделение):__________________________________________________________ ____

________________________________________________________________________________________________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг:_________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. получателя(ей) социальных услуг, № и дата ИППСУ)

1.Сведения о членах семьи

Ф.И.О. членов семьи (полностью)

Дата рождения

Семейный статус

Социальный статус

Степень родства

Место работы/учебы

Контактная информация

1.

2.

Совместно проживающие члены семьи

Дополнительные сведения о семье:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Индивидуальная программа социального сопровождения семьи разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:__________________________________________________________________________________

3.Уровень социального сопровождения семьи (нужное подчеркнуть): адаптационный, базовый (профилактический), кризисный, экстренный

4.Информация о причине/обстоятельствах обращения заявителя/семьи

Дата обращения

Категория семьи

Причина обращения (заявленная проблема)

Выявленная проблема

Цель ИПСС

Ожидаемый результат ИПСС

5.План мероприятий по социальному сопровождению

№ п/п

Задача

Содержание мероприятия

Срок реализации

Место проведения

Ответственное лицо, организация

Отметка о выполнении

Медицинская помощь

1

2

3

Психологическая помощь

1

2

3

Педагогическая помощь

1

2

3

Юридическая помощь

1

2

3

Социальная помощь

1

2

3

6.Промежуточный контроль результативности мероприятий по социальному сопровождению семьи (по решению рабочей группы от «___»____________20__г.): __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Оценка эффективности проведенных мероприятий по социальному сопровождению семьи (по решению рабочей группы от «___»_________20__г.): ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

8.Результат

Дата снятия семьи с социального сопровождения

Основание для прекращения социального сопровождения семьи

Решение рабочей группы

9.Отказ от социального сопровождения семьи

Наименование вида помощи, от которой отказывается семья

Причины отказа

Дата отказа

Подпись заявителя

10.Заключение о выполнении/продолжении социального сопровождения семьи (по решению рабочей группы от «__»_________20__г.): _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

11.Рекомендации семьи: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель Межведомственной рабочей группы

по социальному сопровождению семьи:

__________________________________________               ________________

                                  Ф.И.О.                                                              подпись

«____»______________20____г.

М.П.

Члены семьи:

с индивидуальной программой социального сопровождения семьи согласен:

_________________________________________                 ________________

                               Ф.И.О.                                                                подпись

«____»____________20___г.

_________________________________________                 ________________

                               Ф.И.О.                                                                подпись

«____»____________20___г.

_________________________________________                 ________________

                               Ф.И.О.                                                                подпись

«____»____________20___г.

_________________________________________                 ________________

                               Ф.И.О.                                                                подпись

«____»____________20___г.


Возврат к списку