Инновационная деятельность

28.07.2017

Заявление о социальном обслуживании

Директору бюджетного учреждения

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

_______________________________________

                    (наименование учреждения)

_______________________________________

                    (Ф.И.О. директора)

_____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/граждан)

_____________                                               ____________________

(дата рождения гражданина)                             (СНИЛС гражданина)

____________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия, №,

____________________________________________________

дата выдачи, наименование выдавшего органа)

____________________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания/пребывания

____________________________________________________                                                                                                         на территории Российской Федерации)                                                                                                              

____________________________________________________

(контактный телефон, е-mail (при наличии)

_____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, ____________________________________________________

наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)

____________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,

____________________________________________________

адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)[1]

ЗАЯВЛЕНИЕ

на социальное обслуживание

Прошу предоставить мне (моему ребенку, несовершеннолетнему (-им)) социальные услуги (нужное подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

в форме (формах) социального обслуживания (нужное подчеркнуть): социальное обслуживание на дому, полустационарное социальное обслуживание, стационарное социальное обслуживание,

а также организовать социальное сопровождение мне (моей семье, несовершеннолетнему (-им))__________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                  (указываются члены семьи, нуждающиеся в социальном сопровождении)

в связи с нуждаемостью по следующим обстоятельствам: _________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нуждаемость     в     видах     помощи     (нужное   подчеркнуть):     медицинская, юридическая, психологическая, педагогическая, социальная

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________       

     (согласен/не согласен)

____________ (_____________________)                              « _____» ________ _______ г.   

            (подпись)                          (Ф.И.О.)                                                                     дата заполнения заявления

Запись в «Журнале регистрации заявлений» внесена под № ______

«______» ________________20 ___ г. _____________________/ ____________________

                             (Дата)                                          (подпись должностного лица)   (расшифровка подписи)




[1] Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.




Возврат к списку