Направления деятельности

АКТ об отказе семьи в осуществлении социального сопровождения

г. Мегион                                                                                 «____»_________20___г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

составила настоящий Акт о том, что

семья_________________________________________________________________________________________

                                                                     (фамилия, имя, отчество, представителя семьи)

проживающая по адресу:__________________________________ ______________________________________

                                                                                                                                                     (место жительства семьи)

отказалась от социального сопровождения в связи с

____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_________________________________                                 ____________________________                        ______________________________________

                      (должность)                                                                    (подпись)                                                (расшифровка подписи)

_________________________________                                 ____________________________                        ______________________________________

                      (должность)                                                                    (подпись)                                                (расшифровка подписи)

_________________________________                                 ____________________________                        ______________________________________

                      (должность)                                                                    (подпись)                                                (расшифровка подписи)

_________________________________                                 ____________________________                        ______________________________________

                      (должность)                                                                    (подпись)                                                (расшифровка подписи)

Подпись представителя семьи

_________________________________                                   _________________                                         ____________________________                       

                              (дата)                                                             (подпись)                                                          (фамилия, имя, отчество)