БУ «Мегионский комплексный центр социального обслуживания населения»
Направления деятельности
28 июля 2017
Формы документов (бланки заявлений, договоров, ИПССС и др.)
Индивидуальная программа социального сопровождения семьи с детьми
Ф.И.О. заявителя (законного представителя):_________________________________________________________________
Дата раождения:_________________________________________________________________________________________
Адрес мест жительства (почтовый индекс, город/район, улица, дом, квартира):____________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Адрес места работы (почтовый индекс, город/район, улица, дом/строение):_______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактны телефоны (моб., дом., раб.)______________________________________________________________________
E-mail:_________________________________________________________________________________________________
Куратор семьи (Ф.И.О., должность, отделение):__________________________________________________________ ____
________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг:_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. получателя(ей) социальных услуг, № и дата ИППСУ)
1.Сведения о членах семьи
|
Ф.И.О. членов семьи (полностью) |
Дата рождения |
Семейный статус |
Социальный статус |
Степень родства |
Место работы/учебы |
Контактная информация |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
Совместно проживающие члены семьи |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения о семье:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Индивидуальная программа социального сопровождения семьи разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:__________________________________________________________________________________
3.Уровень социального сопровождения семьи (нужное подчеркнуть): адаптационный, базовый (профилактический), кризисный, экстренный
4.Информация о причине/обстоятельствах обращения заявителя/семьи
|
Дата обращения |
Категория семьи |
Причина обращения (заявленная проблема) |
Выявленная проблема |
Цель ИПСС |
Ожидаемый результат ИПСС |
|
|
|
|
|
|
|
5.План мероприятий по социальному сопровождению
|
№ п/п |
Задача |
Содержание мероприятия |
Срок реализации |
Место проведения |
Ответственное лицо, организация |
Отметка о выполнении |
|
Медицинская помощь |
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Психологическая помощь |
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Педагогическая помощь |
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Юридическая помощь |
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Социальная помощь |
||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
6.Промежуточный контроль результативности мероприятий по социальному сопровождению семьи (по решению рабочей группы от «___»____________20__г.): __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Оценка эффективности проведенных мероприятий по социальному сопровождению семьи (по решению рабочей группы от «___»_________20__г.): ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
8.Результат
|
Дата снятия семьи с социального сопровождения |
Основание для прекращения социального сопровождения семьи |
Решение рабочей группы |
|
|
|
|
9.Отказ от социального сопровождения семьи
|
Наименование вида помощи, от которой отказывается семья |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись заявителя |
|
|
|
|
|
10.Заключение о выполнении/продолжении социального сопровождения семьи (по решению рабочей группы от «__»_________20__г.): _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
11.Рекомендации семьи: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Председатель Межведомственной рабочей группы
по социальному сопровождению семьи:
__________________________________________ ________________
Ф.И.О. подпись
«____»______________20____г.
М.П.
Члены семьи:
с индивидуальной программой социального сопровождения семьи согласен:
_________________________________________ ________________
Ф.И.О. подпись
«____»____________20___г.
_________________________________________ ________________
Ф.И.О. подпись
«____»____________20___г.
_________________________________________ ________________
Ф.И.О. подпись
«____»____________20___г.
_________________________________________ ________________
Ф.И.О. подпись
«____»____________20___г.