Директору бюджетного учреждения
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
_______________________________________
(наименование учреждения)
_______________________________________
(Ф.И.О. директора)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина/граждан)
_____________ ____________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия, №,
____________________________________________________
дата выдачи, наименование выдавшего органа)
____________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания/пребывания
____________________________________________________ на территории Российской Федерации)
____________________________________________________
(контактный телефон, е-mail (при наличии)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, ____________________________________________________
наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)
____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,
____________________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)[1]
ЗАЯВЛЕНИЕ
на социальное обслуживание
Прошу предоставить мне (моему ребенку, несовершеннолетнему (-им)) социальные услуги (нужное подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
в форме (формах) социального обслуживания (нужное подчеркнуть): социальное обслуживание на дому, полустационарное социальное обслуживание, стационарное социальное обслуживание,
а также организовать социальное сопровождение мне (моей семье, несовершеннолетнему (-им))__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются члены семьи, нуждающиеся в социальном сопровождении)
в связи с нуждаемостью по следующим обстоятельствам: _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нуждаемость в видах помощи (нужное подчеркнуть): медицинская, юридическая, психологическая, педагогическая, социальная
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг:
______________________
(согласен/не согласен)
____________ (_____________________) « _____» ________ _______ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
Запись в «Журнале регистрации заявлений» внесена под № ______
«______» ________________20 ___ г. _____________________/ ____________________
(Дата) (подпись должностного лица) (расшифровка подписи)
[1] Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.